녹내장의 병태 생리 1. 녹내장의 정의나 특징, 시신경 유두(Optic disc)이 손상되면서 시야 결손과 시력 장애를 일으키는 시신경 질환의 원인:안압(IOP.Intra Ocular Pressure)의 상승 tunnel vision:주변이 보이지 않아 특징.(백내장은 전체가 뿌옇게 보인 것), 시신경 유두의 녹내장성 변화와 그의 시야 장해가 있고, 보통 안압을 충분히 낮춤으로써 시신경 장애가 개선되거나 억제되는 등의 기능적, 구조적 이상을 특징으로 하는 질환.
2. 녹내장의 분류 1)원전 개방각 녹내장(OAG)방수 유출로 미세 구조 이상으로 방수의 유출이 원활하지 않은 안압 상승. 가장 흔한 것 2)원발성 피에스에각, 녹내장(ACG)방수 유출로 가서 막혀안압이 급속히 상승. 응급 질환의 원인:홍치에욤, 모양체염 3)정상 안압 녹내장:안압은 정상이지만, 대사성 질환으로 시신경, 점진적 손상 4)선천성 녹내장 5)이차성 녹내장의 스테로이드 제제 장기 사용에 의한 녹내장, 당뇨 망막 병증과 관련된 녹내장 모양체염, 녹내장 속발성 녹내장, 백내장과 관련된 녹내장
*안압을 상승시키는 약물 개방각 녹내장:전신성/국소성 스테로이드 제제(특히 안과용 약제)항히스타민 안과용 약제, Succinylcholine, 혈관 확장제, Cimetidine피에스에각, 녹내장:한 콜 린제 등
3. 녹내장의 역학, 녹내장은 두번째로 높은 실명의 원인 실명의 원인:1위 황반 변성, 2위, 녹내장, 3위, 백내장, 녹내장 환자의 3/4이 개방각 녹내장 환자 연령이 증가하면서 유병률이 증가, 남성보다 여성에게 빈번하게 표시되는 일
4. 녹내장의 위험 인자, 녹내장 증세의 가장 중요한 위험 인자는 고 안압이 정상 안압에도 불구하고 녹내장이 발생할 수 있는 것 40대(60세)이상의 고 연령, 가족력, 당뇨병, 갑상선 기능 부전, 만성 염증, 스테로이드의 장기 복용, 근시안, 안구 부상, 수술 경력, 시신경 유두 함몰 비대칭
5. 녹내장의 주요 임상 증상/징후 시력을 상실하기까지의 징후가 없는 경우가 있기 시야 흐리고 빛이 후광 보임 주변의 시각 또는 측면 관측의 손실, tunnel vision, 충혈, 혼의 통증, 구토나 구토
6. 녹내장의 진단 및 검사 문진을 통한 진단 안압 검사:IOP>22mmHg의 정상 안압:10~21mmHg기타 쵸은발각교은 검사, 안저 검사, 시야 검사 등을 통하여 질병의 형태나 단계 결정
녹내장 치료 1. 치료 목표 가장 중요한 치료 목표는 visual function을 유지할 것이며 이를 위하고 시신경 손상을 일으킬 수 있는 수준 이하에 안압을 하강시키 고쯔목표, 안압 범위:시신경 손상이 혼은 정상 또는 그 이하의 안압(13~15mmHg), 시신경 손상이 경미한 경우에는 안압을 15~20%감소시키고 정상 안압을 갖게 한다.QOL과 risk-benefit ratio도 고려 적정 안압을 유지하는 데 3제 요법 이상이 필요한 경우,/다 제요 법 최대 용량 사용에도 불구하고 poor response이나 intolerance의 경우에는 레이저 요법이나 수술 요법을 고려해야 한다
2. 치료 계획, 약물 요법이 1차 치료 약물 요법, 레이저 치료 및 수술 요법 중 환자의 질병 단계 및 유형에 의해서 선택
1)비약물 요법:약물 요법으로 안압이 조절되지 않을 때 고려.레이저 요법:약물 요법의 보조적 수단, 시술 시간이 짧음의 수술 요법:약물 요법, 레이저 요법으로 안압이 조절되지 않고 빨리 안압 하강이 필요한 때
2)약물 요법의 부작용이 가장 적은 요구되는 치료 효과를 달성할 수 있는 최소량의 약제를 사용 우선 권고 약물:프로스타글란딘 제제 또는 베타 차단제의 대체 약물:아드레날린 작동성 효과제 또는 점안용 탄산 탈수 효소 억제제 adrenaline:방수 유출/Prostaglandins:혈관의 이완, 방수 유출의 증가/beta-blockers, carbonic anhydrase inhibitors:방수 생성 억제 약물 투여 후 2주 4주 이내 모니터링 실시 한번에 한가지 새로운 약을 처방하고 약제의 효과를 평가하는 것을 추천. 약물을 한 눈에 점안하는 방법도 유용. 안압이 현저히 높아 갑자기 낮춰야 할 경우에는 아예 최대 약물요법으로 시작하는 방법도 있다.
녹내장 약물 요법 1. 국소 요법(점안약) 1) 프로스타글란진 제제(Prostaglandin F2a analogue) Latanoprost, Bimatoprost, Travoprost 등~prost 개방 각 녹내장의 1차 치료제 기전: 방수 유출 증가로 안압 하강 부작용이 거의 없다. 속눈썹이 길어지고 눈썹색이 짙어지거나 홍채색이 어두워지며 24시간 효능 유지, 1일 1회 점안
2) 베타차단제 Timolol, Betaxol(상품명 Betoptic, 신경보호효과도 있음) 프로스타글란진 제제 이전에 1차 치료제로 사용한 기전 : 방수생성 억제제로 안압하강천식 및 심부전 환자에게 투여 시 주의를 요함 12시간 효능유지, 1일 2회 점안
3) alpha2 adrenergic receptoragonists (교감신경 흥분제) Brimonidine 메커니즘 : 방수생성 억제와 방수유출 증가의 두 가지 메커니즘으로 안압하강 과민반응으로 알레르기성 결막염, 두통, 심성 빈맥의 부작용이 있음
4) 부교감 신경 흥분제 Pilocarpine, Carbachol 기전: 방수 유출 증가로 안압 하강 부작용: 시력 장애, 안통, 두통, 일시적 근시 6시간 효능 유지, 1일 3~5회 점안
5) 점안용 탄산탈수소효소 억제제 Brinzolamide, Dorzolamide 메커니즘 : 방수생성 억제로 안압하강
2. 전신요법 제 1) 경구용 탄산탈수효소 저해제의 부작용이 많아 장기복용 곤란
2) 고삼투압제 5% Glycerin(경구투여), Mannitol(정맥투여), 심하게 상승된 안압을 신속히 낮추기 위해 자주 사용
3. 병용약제 및 복합제 Latanoprost/Timolol, Bimatoprost/Timolol, Timol/Dorzolamide 등 한 가지 약물만으로 안압을 조절할 수 없는 경우 새로운 약제를 추가하거나 복합제를 사용함으로써 최대의 안압하강 효과를 기대할 수 있다.병용약제:새로운 약제를 추가할 때 작용기전이 다르며 최대의 안압효과를 나타내는 약제를 조합하여 사용하는 것 혼합약제:한약병 속에 두 가지 다른 성분을 혼합하여 제조하여 만든 약제로 치료하는 것. 보존제를 줄일 수 있어 부작용을 최소화할 수 있고 병용약재와 달리 두 번째 약을 넣기 때문에 기다릴 필요 없이 두 가지 약을 넣어야 결막낭에서 일부 약제가 넘쳐 소실을 예방할 수 있다는 장점도 있다.
4. 신경보호제 Brimonidine, Memantine 세포와 신경섬유의 손상은 특정 이온의 농도 변화, Freeradicals의 증가, 신경 전달 물질의 분비, 성장 인자의 소진, 면역 체계의 참여와 같은 세포외 환경의 변화에서 온다.Glutamate에 의한 망막신경절세포의 apotosis가 대표적. 신경보호치료로는 CCB, NMDA-receptor Blockers, Antioxidants, Nitric Oxide Synthase Inhibitors, Heatshock protein 등이 후보가 될 수 있다. 현재 상용되는 약물에는 Betoptic, 메만틴, 알파간 등이 신경보호 효과가 있다고 생각된다.