갑상선암 진단 시 최근 수술을 받지 않고 경과를 관찰하는 경우가 있는데, 이때 갑상선암 진단비 청구를 하면 의증이나 추정진단이라는 이유로 보상처리를 거부당하는 경우가 있습니다. 오래전부터 갑상선암 진단의 확정을 받아 발생하는 보험분쟁유형 중 하나에 해당합니다.
실제로 갑상선암에 의해 임상적 진단 확정 후 수술 시행 후에도 갑상선암이 아닌 갑상선 양성 신생물, 결절, 경계성 종양 등으로 판정되는 경우가 있기 때문에 보험사에서는 수술 전 진단을 완벽한 진단으로 인정하지 않는 경우가 많습니다.
터무니없이 높은 확률로 발생하는 것은 아니지만 최종 진단만 인정하려는 보험사 입장에서는 분쟁을 일으키기 쉬운 내용 중 하나에 해당하고 실제 보험사의 손을 들어준 사례들이 있기 때문에 보험사의 주장을 간과해서는 안 됩니다.
보험금 지급을 결정할 때 청구자의 진술이나 단순 서류 확인이 아닌, 구체적이고 상세한 내용이 담긴 병원의 기록 등을 토대로 보험금 심사를 실시합니다.
적은 확률로도 암이 아닐 확률이 있는 상태와 수술 후 현미경 검사에 의한 조직병리 진단이 확정된 상태는 구분하여 처리하고 있습니다.
갑상선암 진단비 지급 요건은 수술의사나 진료과 의사의 확정 진단만으로 끝나는 것이 아니며 병리의사의 진단 확정이 필요하기 때문에 병원의 진단서와 함께 각종 검사 기록, 결과 등을 확인해야 합니다.
비수술 갑상선암 진단비 청구 건에서 흔히 발생하는 문제를 세 가지로 요약하면 1. 미세침 흡인 검사 결과 / 2. 진단서상의 의문 또는 추정 / 3. 수술 후 암 진단이 이루어지지 않을 수 있습니다.
미세침 흡인검사나 미세침 흡인검사와 같은 생검은 갑상선암을 진단하는 검사방법 중 하나에 해당하나 결과와 실제 진단의 일치율은 100%로 나오지 않습니다.
미세침흡인검사 결과가 포함된 의무기록지 내용 중 조직병리검사 결과 imp, suspicious, r/o 등의 표현은 보상문제를 야기하는 요건에 해당합니다.
진단서에도 이러한 표현이 인정되는 경우 문제가 발생하는데 의사가 발행하는 진단서의 최종 진단 항목이 아니라 임상적 추정에 체크되어 있는 경우 치료 소견이나 향후 치료 내용 등에서의 의증, 의사 진단 등의 표현은 불확실성을 의미하는 표현에 해당합니다.
위의 사례는 실제 보상분쟁이 발생한 경우인데, 3개 병원에서 모두 갑상선암으로 판정하고 수술까지 권유받은 상태였으나 비수술치료를 선택하여 보험사에서 확정진단으로 인정받지 못하는 사례입니다.지불 거절의 이유는 진단서의 내용이 확정 진단이 아닌 의증 진단에 해당했기 때문입니다.
다른 사례도 미세침 흡인 검사 결과의 내용이 악성도가 높게 나타나지 않으므로 갑상선암의 확정 진단으로 볼 수 없다는 내용으로 진단비 처리를 거부한 사례입니다.
갑상선암 진단 후 수술을 받지 않은 경우라면 청구만 하면 보험금을 내주는 유형에 해당하지 않고, 보험금 지급사유의 명확한 입증과 함께 청구를 진행하는 것이 유리합니다.
