안녕하세요 이준희 손해사정사입니다갑상선암은 다른 암에 비해 일반적인 질병이기 때문에 주위를 둘러보면 한 명 정도는 있지 않을까 생각합니다.
진단이 매우 많고 예후에도 매우 좋기 때문에 소액암으로 분류되어 일반 암 진단금의 10~20% 정도 지급됩니다.
그러나 가입 시기에 따라 약관의 내용이 다른 점과 설명 의무 위반 여부에 따라 일반 암으로 보상되는 부분이 존재합니다.
오늘은 갑상선암(C73), 목 림프절 전이(C77) 진단 시 보험회사와 진단비 지급에 분쟁이었던 사례에 대해 알아보겠습니다.사례자는 목이 붓고 목소리가 갈라지며 이물감으로 병원에 내원한 갑상선 초음파 검사상 악성으로 의심되는 결절이 발견되어 상급병원으로 전원하여 입원 및 수술(갑상선 절제술 및 경부 림프절 절제술) 치료 후
조직검사를 실시한 결과 [갑상선암(C73)과 머리, 얼굴 및 목 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)]로 진단되었으며, 원전암은 ‘갑상선암’으로 확인되었습니다.
예자는 2016년 08월에 암 보험에 가입하고 2020년 10월에 진단을 받았습니다.
● 2007년 04월 이전에 가입하신 분은 갑상선암 진단을 받으실 때 일반암 진단비를 받으실 수 있습니다.
●2007년 04월 이후 약관은 소액암으로 분류되었으며, 이로 인해 갑상선암 진단이 이루어져 림프절로 전이되는 경우에는 소액암과 일반암 모두 진단비를 지급받을 수 있는지가 쟁점화되었습니다.
● 2011년 4월 이전 규약에는 위 표에서 빨간색으로 표시된 내용이 없었습니다. ‘갑상선암에서 림프절로 전이된 경우, 원전암인 갑상선암 기준으로 지급됩니다.’라는 구체적인 내용이 없었는데, 2011년 04월 이후에는 이 내용이 약관에 삽입되었습니다.
이렇게 개정되어 갑상선암에서 림프절로 전이되었다고 해도, 원전암인 갑상선암, 즉 소액암만을 지급해 줍니다.
그럼 이 내용을 우리가 가입할 때 설명을 들었느냐가 문제가 될 수 있습니다. 암의 경우 전이된 상태이면 원전 암 기준으로 지급해 준다는 내용은 약관의 중요한 내용이라고 할 수 있거든요. 왜냐하면 일반 암이냐 소액 암이냐에 따라 지급되는 금액의 차이가 크기 때문이죠?주장 요지약관에는 2차성 및 상세불명의 악성 신생물은 1차성 악성 신생물이 확인될 경우 원전 부위를 기준으로 분류한다는 내용이 포함돼 있으나 계약 체결 당시 설계사로부터 위의 분류 기준에 대한 설명을 받지 않았기 때문에 계약 내용으로 주장할 수는 없다. 따라서 회사는 설명의무 위반으로 일반 암 진단금을 지급해야 한다.’관련 법리(대법원) 보험계약을 체결함에 있어 계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통적이므로 별도의 설명이 없어도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의해 정해진 것을 반복하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니면… 이하 생략(대법원 판결) 설명 의무의 대상에 해당하는지 여부, 이 사례는 원전 부위를 기준으로 하여 중요 암이 아닌 지급된 내용에 불과한 사항이 아니라면… 이하 생략(대법원 판결) 설명의무를 중점과 지급액인 ‘암’으로 된 ‘2차지불안’ 이 사례는 원전 부위를 기준으로 일반 암이 아닌 갑상선
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보험체결 당시 회사에서는 상품의 내용 및 약관의 중요한 내용을 상세히 명시하여 설명하여야 합니다. 이러한 하나의 설명의무를 위반하여 계약을 체결할 때에는 그 약관의 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.
설명의무 위반과 작성자 불이익의 원칙(계약내용)을 해석할 때 문구가 애매하거나 의미가 명백하지 않은 경우 약관을 만든 작성자(회사)에게 불리하게 해석하여야 한다는 원칙을 기준으로 다툼이 진행된 사례이며,
회사가 주장하는 내용에 따라 전이된 림프절 악성 신생물에 대한 일반 암 진단비의 부지급은 부당하다는 것을 해당 판례와 분쟁조정사례자료를 바탕으로 손해사정서를 작성하여 청구하여 결론적으로 일반 암진단비를 지급 받은 후 종결하였습니다.
오늘은 갑상선암 청구에 있어서 중요한 설명 의무 위반 관련 약관, 주장 내용, 관련 법리, 설명 의무에 해당하는지에 대해 알아보았습니다.
현재 사례와 비슷한 상황이거나 과거와 비슷한 상황에서 소액 암만 보상받은 경우에는 해당 전문가와 상담하여 일반 암 진단비용의 가능 여부를 확인 후 청구하시기 바랍니다.
왜냐하면 회사측은 쉽게 일반 암을 지급하지 않도록 해야 하며 설명의무 위반 여부를 판단하기 위한 증거 및 진술이 위의 “분류기준”의 내용에 대해 인지 가능할 만큼 충분히 설명한 사실이 아니라는 것을 주장해야 하기 때문입니다. 궁금한점있으시면언제든지연락주세요~오늘도좋은하루되세요~!!
